Форма заявления о компенсации расходов на приобретение оборудования для приема ЦТВ

Законный представитель[1]:		Главе муниципального района Волжский Самарской области Е.А.Макридину
_________________________________________		_________________________________________
(Ф.И.О. полностью) _________________________________________		(Ф.И.О. гражданина полностью) _________________________________________
(паспорт серия, номер)		(паспорт серия, номер)
_________________________________________		_________________________________________
(выдан кем, когда) ______________________________________		(выдан кем, когда) _________________________________________
______________________________________		проживающего по адресу: ________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия)		(индекс, город, район, село)
______________________________________		______________________________________ (улица)
		_________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии)		(дом, корпус, квартира) _________________________________________
		(контактный телефон, e-mail (при наличии) _________________________________________

Заявление
о компенсации расходов за приобретенное пользовательское оборудование
для приема сигнала цифрового эфирного наземного телевизионного вещания общероссийских обязательных общедоступных телеканалов и (или) радиоканалов на территории Самарской области (далее – пользовательское оборудование для приема ЦТВ)

 

Прошу компенсировать мне расходы, связанные с приобретением «____»___________20____г. за счет собственных средств следующего пользовательского оборудования для приема ЦТВ:_________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________.

(вид оборудования)

 

Сумму компенсации в размере ______(________________________) руб.

прошу перечислить на мой счет № ____________________________в отделении банка __________________________________________________________________________

(указываются наименования банка и номер отделения)

 

 

 

К заявлению прилагаю:

1.____________________________________________________________________________.

(копия документа, удостоверяющего в соответствии с законодательством Российской Федерации личность гражданина)

2.____________________________________________________________________________.

(копия документа, удостоверяющего в соответствии с законодательством Российской Федерации личность законного представителя, и документа, подтверждающего его полномочия (в случае подачи заявления законным представителем)

 

3.____________________________________________________________________________.

(копии документов, подтверждающих оплату приобретенного пользовательского оборудования для приема ЦТВ и поддержку приобретенным пользовательским оборудованием цифрового телевизионного стандарта DVB-T2)

 

 

                                                                                                                                                                     

 

	(		)	«		»		г.
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата заполнения заявления)

 

Я нуждаюсь в настройке пользовательского оборудования для приема ЦТВ: _________________________________________________________________________.
                                   (нуждаюсь/не нуждаюсь, указывается желаемое время посещения волонтера)

 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в том числе в целях запроса в отношении меня информации о получении мер социальной поддержки для отнесения к социально незащищенной категории населения Самарской области в государственных казенных учреждениях социальной защиты населения и государственных казенных учреждениях социального обслуживания населения, подведомственных министерству социально-демографической и семейной политики Самарской области ^[2]

_________________________________________________________________.

(согласен/не согласен)

 

	(		)	«		»		г.
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

 

 

---

[1] Заполняется в случае подачи заявления через законного представителя.

---

[2] Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, статья 3451; 2010, № 31, статья 4196; 2011, № 31,
статья 4701; 2013, № 30, статья 4038.