|
|
Законный представитель[1]: |
|
Главе муниципального района Волжский Самарской области Е.А.Макридину |
|
|
|
|
|
|
_________________________________________ |
|
_________________________________________ |
(Ф.И.О. полностью) _________________________________________ |
|
(Ф.И.О. гражданина полностью) _________________________________________ |
(паспорт серия, номер) |
|
(паспорт серия, номер) |
_________________________________________ |
|
_________________________________________ |
(выдан кем, когда) ______________________________________ |
|
(выдан кем, когда) _________________________________________ |
______________________________________ |
|
проживающего по адресу: ________________________________ |
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия) |
|
(индекс, город, район, село)
|
______________________________________
|
|
______________________________________ (улица) |
|
|
_________________________________________ |
(контактный телефон, e-mail (при наличии) |
|
(дом, корпус, квартира) _________________________________________ |
|
|
(контактный телефон, e-mail (при наличии) _________________________________________ |
|
|
|
Заявление
о компенсации расходов за приобретенное пользовательское оборудование
для приема сигнала цифрового эфирного наземного телевизионного вещания общероссийских обязательных общедоступных телеканалов и (или) радиоканалов на территории Самарской области (далее – пользовательское оборудование для приема ЦТВ)
Прошу компенсировать мне расходы, связанные с приобретением «____»___________20____г. за счет собственных средств следующего пользовательского оборудования для приема ЦТВ:_________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________.
(вид оборудования)
Сумму компенсации в размере ______(________________________) руб.
прошу перечислить на мой счет № ____________________________в отделении банка __________________________________________________________________________
(указываются наименования банка и номер отделения)
К заявлению прилагаю:
1.____________________________________________________________________________.
(копия документа, удостоверяющего в соответствии с законодательством Российской Федерации личность гражданина)
2.____________________________________________________________________________.
(копия документа, удостоверяющего в соответствии с законодательством Российской Федерации личность законного представителя, и документа, подтверждающего его полномочия (в случае подачи заявления законным представителем)
3.____________________________________________________________________________.
(копии документов, подтверждающих оплату приобретенного пользовательского оборудования для приема ЦТВ и поддержку приобретенным пользовательским оборудованием цифрового телевизионного стандарта DVB-T2)
|
( |
|
) |
« |
|
» |
|
г. |
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
(дата заполнения заявления) |
Я нуждаюсь в настройке пользовательского оборудования для приема ЦТВ: _________________________________________________________________________.
(нуждаюсь/не нуждаюсь, указывается желаемое время посещения волонтера)
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в том числе в целях запроса в отношении меня информации о получении мер социальной поддержки для отнесения к социально незащищенной категории населения Самарской области в государственных казенных учреждениях социальной защиты населения и государственных казенных учреждениях социального обслуживания населения, подведомственных министерству социально-демографической и семейной политики Самарской области [2]
_________________________________________________________________.
(согласен/не согласен)
|
( |
|
) |
« |
|
» |
|
г. |
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
(дата) |
[1] Заполняется в случае подачи заявления через законного представителя.
[2] Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, статья 3451; 2010, № 31, статья 4196; 2011, № 31,
статья 4701; 2013, № 30, статья 4038.
Административный центр:
Поселок городского типа Рощинский
Площадь: 5595,45 га.
По вопросу "Удовлетворенность потребителей уровнем обеспечения доступности объектов торговли, сферы услуг и общественного питания"